Форум ветеринарной клиники Белый Клык

Здравствуйте!

Стаффордширский терьер, сука, 4.5 года. г. Омск.

Течка ожидалась в конце августа-сентябре, но так и не наступила. Около 4 недель назад у собаки появилась повышенная жажда и частое мочеиспускание. Неделю назад состояние собаки начало ухудшаться: появилась вялость/слабость, легкое прихрамывание, поскуливание как от боли или сильного дискомфорта.

Сдали биохимию и общий анализ крови, анализ мочи:

Общий белок: 103
АЛТ и АСТ: 27 и 32
Креатенин: 47 (вчера спустя 5 дней пересдали в другой клинике: 187)
Мочевина: 3.6 (тоже пересдали спустя 5 дней: 1.6)
Глюкоза: 1.3 (!)
Калий: 7.3 (!)
Натрий: 142
Кальций: 2.0
Щелочная фосфотаза: 750 (!)
ГГТ: 29.3
Креатинкиназа: 2420

По ОАК:
Гематокрит: 88 % (!!!)
Гемоглобин: 293
СОЭ: 1.0
Эритроциты: 9
Лейкоциты: 4.2
Тромбоциты: 859 (!!!)
Нейтрофилы пал.: 2
Нейтрофилы сегм.: 76
Лимфоциты: 19
Моноциты: 3

Общий анализ мочи:
Удельный вес 1.01
Ph 5.5
Белок 3.0
Кровь >250
Глюкоза, Кетоны, Уробилиноген, Билирубин - отсутствуют
Заключение: "Гематурия"

Назначено лечение:
- Аспирин кардио 1 т. в сутки
- Цитофлавин 1 т. 2 раза в сутки за 30 мин. до еды.
- Зоокард 1 р. в день.
- Эмицидин 1 т. 2 раза в день

Врачи предположили основной версией Синдром Кушинга.
Сделали малую дексаметазоновую пробу, результаты:
1. 62.3 нМоль
2. <2.7 нМоль (цитата от лаборанта "практически не регистрируется")
3. <2.7 нМоль
У врачей возникли некоторые сомнения с интерпретацией результатов пробы, но в итоге вроде пришли к выводу, что СК исключен.

С каждым днем самочувствие собаки ухудшается, на данный момент:
- собака с большим трудом поднимается/спускается по лестнице. Прихрамывает (сначала было ярко выражено, но сейчас заметно меньше)
- последние 2 дня начал снижаться аппетит
- пьет 3 л. воды в сутки, мочеиспускания 5-6 раз в день, стул нормальный.
- последние 5-6 дней наблюдается периодический сильный тремор головы (2-3 раза в сутки, длительностью 10-15 минут). Видео тремора.
- большую часть времени собака сопит/скулит/беспокоится.
- тем-ра 38.6

Максим Михайлович, вы подверждаете, что синдром Кушинга исключен?
На данный момент врачи в некотором тупике и затрудняются поставить диагноз, держат связь со специалистами из Новосибирска.
Будем рады любому совету, комментариям, в каком направлении искать диагноз и т.д. (наш доктор подтвердил вашу высокую квалификацию)

Вчера дополнительно сдали ОАК для оценки "густоты" крови, чтобы по итогу оценить динамику анализов, скорректировать дозы аспирина и т.д.
Повторный биохимический повторим во вторник.

Состояние собаки продолжает ухудшаться.
Добавлю новые данные:

Повторили анализы крови и мочи:

Биохимия:

Общий белок: 130
АЛТ и АСТ: 274 и 300
Амилаза 1800
Креатенин: 200
Мочевина: 6.9
Глюкоза: 1.1
Холестерин 3.6
Калий: 8.1 (!!!)
Натрий: 152
Кальций: 1.9
Щелочная фосфотаза:446

ОАК:
Гематокрит: 57 %
Гемоглобин: 189
СОЭ: 1.0
Эритроциты: 8.9
Лейкоциты: 8.7
Тромбоциты: 800
Нейтрофилы пал.: 2
Нейтрофилы сегм.: 66
Лимфоциты: 40
Моноциты: 2

Общий анализ мочи:
Удельный вес 1.01
Ph 6.0
Белок 0.3
Кровь отсутствует
Глюкоза, Кетоны, Уробилиноген, Билирубин - отсутствуют

В вет. клинике начали делать внутривенные инфузии (с добавлением кальция и глюкозы) для стабилизации состояния.
Доктор сказал, что нужно избавляться от Калия в крови с помощью форсирования диуреза (фурасемид), но т.к. у собаки сильная дегидрация, нужно сначала стабилизировать ее состояние, поэтому пока будем добавлять кальций при инфузиях.

По поводу диагноза: у докторов вызывают сомнения результаты дексаметазоновой пробы, т.к. кортизол "считался" в лаборатории для людей.
И что не исключен даже противоположный диагноз "Болезнь Аддисона" (т.к. очень низкая глюкоза и соотношение натрий/калий).
Как вы оцениваете исходя из имеющихся данных вероятность Аддисона?
Целесообразно ли пытаться достать препарат для проведения АКТГ пробы?
Насколько целесообразно продолжать прием аспирина, если мы начали делать внутривенные инфузии от дегидрации?
Какие у вас будут предположения по диагнозу и рекомендации по стабилизации состояния?

Еще, если не ошибаюсь, доктора по-прежнему не исключают: Несахарный диабет и опухоль.
Сегодня вечером едем делать рентген грудной клетки и брюшной полости.

В разделе "Общие вопросы" Фотченкова Александра подтвердила подозрение на Аддисона и порекомендовала АКТГ тест.

Продублирую здесь свой ответ:

С тестом АКТГ есть некоторые сложности:
дорого; долгая доставка из МСК; всего одна лаборатория в городе, которая делает анализ на кортизол собакам (качество и точность анализа под сомнением) и самое главное состояние собаки стремительно ухудшается с каждым днем, а высокий калий может убить ее в любой момент.

Сегодня мы сделаем обычный анализ на кортизол (в единственной вет.клинике, которая это делает) и если он окажется низким (я понимаю, что просто кортизол в крови не очень информативный анализ, но в то же время если он в пределах нормы или выше, это полностью исключает Аддисон, верно?), то можно ли рискнуть и попробовать флудрокортизон ацетат (Кортинефф) под наблюдением врачей без пробы АКТГ (возможно в небольших дозировках) или/и поддержку глюкокортикоидами (дексаметазон? преднизолон?)?
Будет ли оправдан риск в сложившейся ситуации?

Максим Михайлович находится в отпуске и ответить Вам может нескоро. Продолжайте делать капельницы и кормить часто или выпаивать сахарный сироп, те цифры, которые Вы пишете жизнеугрожающие. Если состояние стремительно ухудшается и нет совсем никакой возможности провести тест с АКТГ, то под контролем врача, думаю, нужно пробовать стероиды.

Спасибо, будем действовать.

[quote=""Andrey Ch.""]
Сегодня мы сделаем обычный анализ на кортизол (в единственной вет.клинике, которая это делает)[/quote]
Получили результаты вчерашних анализов, помимо кортизола мы сдали еще мочу на кортизол/креатенин (чтобы окончательно исключить кушинга), а также на некоторые показатели биохимии.

Результаты мягко говоря шокировали нас:
Кортизол(сыворотка крови): 268
АЛТ: 90
АСТ: 96
Калий: 4.95
Кальций: 10.6 (врачи говорят, что в растворы мы добавляли кальция совсем немного и он не мог скакнуть за 5 дней с 1.9 до 10.6, но на всякий случай инфузию сегодня делали уже без кальция)
Хлор: 138
Натрий: 72 (? вызывает недоумение падение натрия в 2 раза, т.к. последнии 4 дня мы ежедневно делаем внутривенные инфузии с натрием)
Соотн. кортизол/креатенин в моче: 75*10 -6
*глюкозу я к сожалению забыл добавить*

Вообщем, теперь естественно не идет пока речи о стероидах.
И если верить анализам, тоже уже можно исключать Аддисона и снова возвращаться к Кушингу и, возможно, повторять дексаметазоновую пробу.
Внутривенные инфузии продолжим делать без кальция, дозу аспирина решили сократить до 1/2 т. в сутки.
Завтра с основным доктором будем решать, что делать и как быть дальше и повторим анализ на электролиты в лаборатории нашей вет.клиники (без кортизола к сожалению).

Здравствуйте! Результат малой дексаметазоновой пробы отрицательный. То есть Синдром Кушинга не подтверждается. Высокая концентрация кортизола в крайних анализах не подтверждает болезнь Аддисона. Не думаю, что речь идет об эндокринопатии.

Спасибо за ответ, Максим Михайлович.

Последние анализы 6ти дневной давности выглядят вот так:
*для удобства и информативности в скобках я укажу результаты предшествующих анализов. Анализы сдавались приблизительно каждые 6 дней.*
---------------------------------------------------------------------
Биохимия:
Общий белок: 93.6 (130, 103)
Билирубин общий: 21.3 (15.8, 5.1)
Билирубин прямой: 15.2
АЛТ: 82 (274, 27)
АСТ: 96 (300, 32)
Амилаза: 3100 (1800, 1260)
Креатенин: 284 (200, 47)
Мочевина: 7.9 (6.9, 3.6)
Глюкоза: 2.6 (1.1, 1.3)
Калий: 8.3 (8.1, 7.3)
Натрий: 140 (152, 142)
Кальций: 1.9 (1.9, 2.0)
Фосфор: 2.4
Железо: 30.4
Магний: 1.8 (1.8, 1.3)
Альбумин: 44
Липаза: 1100
Щелочная фосфотаза: 254 (446, 750)
ГГТ: 13.4 (20, 29)
Креатинкиназа: 550 (1730, 2420)

ОАК:
Гематокрит: 90 % (доктора говорят, что такого не видели в своей практики) (57 % (есть немалая вероятность, что с этим анализом ошибка была), 88 %)
Гемоглобин: 300 (189, 293)
Эритроциты: 9.4 (8.9, 9)
Лейкоциты: 9.9 (8.7, 4.2)
Тромбоциты: 1177 (такого тоже никто не видел) (800, 859)

Все чаще от врачей звучит подозрение на "истинную полицетемию".
Местные доктора только разводят руками и говорят, что ничем не могут помочь т.к. подобные болезни никто в городе даже не пытается лечить, но они готовы прислушиваться к мнению специалистов из Москвы, Санкт-Петербурга, где ветеринария не находится на уровне каменного века как в г. Омске.

Эндокринолог одной из мск. вет. клиник по-прежнему настаивает на Аддисоне и АКТГ пробе и, что истинная полицетемия маловероятна.
Эндокринолог из Санкт-Петербурга сомневается в Аддисоне, соглашается с необходимостью АКТГ пробы. Истинную полицетемию считает вполне вероятной и одобряет проведение флеботомии для снижения гематокрита.

На данный момент собаке были сделаны 2 флеботомии (200 мл. и 150 мл.).
После них произошло значительное улучшение самочувствия собаки: аппетит вернулся в норму, собака более активна и весела.
Последние дни пес "прокапывается" по 1-1.4л. в день на дневном стационаре.
Сегодня должны отправить Синактен в Омск и если все пойдет по плану, то прибудет он к следующей среде/четвергу.

Также хочу заметить, что уровень кортизола 268, полученный в одной из вет.клиник города (единственная, которая делает кортизол) вызывает сомнения, т.к. клиника имеет репутацию очень ненадежного заведения (узнал постфактум).
Сегодня получили результаты по кортизолу из человеческой лаборатории (другая, не та что считала кортизол с дексаметазоновой пробой): 55.07

Еще есть ОАК 3х дневной давности (до инфузий, но после флеботомий):
Гемоглобин: 283
Гематокрит: 85 %
Лейкоциты: 7.7
Эритроциты: 8.4
Тромбоциты: 820
Лимфоциты: 10

Максим Михайлович, как вам версия с истинной полицетемией?
Одобряете процедуру флеботомиии в данном случае?
Насколько я понимаю "хаос" в биохимии с калием, глюкозой и т.д. не объясняется только полицетемией и если это не Аддисон, то какие еще варианты?
В каком направлении дальше двигаться и что делать?