Информированное согласие

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

Я, владелец животного (представитель владельца), ФИО: Иванов Иван Иванович, госпитализируя свое животное: вид Кошка, пол Ж, возраст 1 лет 1 мес, кличка Чубакка, номер ЭМК 124257 в блок интенсивной терапии и реанимации ветеринарной клиники "Белый Клык", даю свое добровольное согласие на

1. _____________________________ (наименование операции/процедуры),

методом, который мой лечащий врач (фамилия) Сапгир Анастасия Григорьевна сочтет наиболее приемлемым и необходимым для восстановления здоровья моего животного.

2. Проведение моему животному анестезии методом, который мой врач-анестезиолог (фамилия) ____________________ сочтет наиболее безопасным и адекватным для моего животного.

3. Проведение моему животному необходимых диагностических процедур и исследований, направленных на уточнение диагноза основного заболевания и сопутствующей патологии, а также выявления динамики состояния в период стационарного лечения.

Я буду доступен по этим номерам телефона:

Телефон мобильный: 8-905-541-63-56

Указанные врачи полностью разъяснили мне суть и цели этих медицинских процедур, возможные осложнения, трудности и риски, которые могут возникать, а также альтернативы предлагаемому лечению и возможность вообще отказаться от лечения.

4. Я информирован(а) об объеме операции/процедур, ОБЩАЯ СТОИМОСТЬ КОТОРЫХ СОСТАВИТ:

от ________________ до _________________ рублей.

5. Сумма, которую необходимо внести авансовым платежом на лицевой счет, солгасно п. 5.2 Договора, составляет: ________________ рублей.

6. Я информирован(а) о предполагаемом последующем лечении и уходе. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы, и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

7. Я понимаю, что в ходе операции/процедуры/анестези и/интенсивной терапии могут возникнуть непредвиденные ситуации, меняющие запланированный характер действий или требующие дополнительных мероприятий или изменения тактики лечения. В таком случае:

____ Я прошу позвонить мне по телефону, чтобы я мог принять решение.

Если я буду недоступен по телефону:

____ Я ОТКАЗЫВАЮСЬ от оказания таких услуг и прошу не проводить никаких мероприятий, включая реанимационные. Я понимаю, что в результате неоказания помощи в такой ситуации мое животное может погибнуть. Подпись: __________________________

____ Я СОГЛАСЕН на выполнение этих добавочных действий и готов оплатить расходы, связанные с непредвиденными ситуациями в размере до __________________ рублей.

8. Я понимаю, что, несмотря на все усилия врачей, направленные на восстановление здоровья моего животного, не может быть гарантий, что сделанное моему животному даст результаты, которые ожидаются от этой операции/процедуры. Я ознакомлен(а) с тем, что всегда существует определенный риск и возможность ранних и поздних осложнений, вплоть до летального исхода.

9. Я понимаю, что должен оплатить все лечебные мероприятия независимо от получения или неполучения желаемого результата, если отсутствие этого результата не вызвано виной врачей.

Дата: ___________________

Владелец животного (представитель) подпись ________________

Для связи со стационарным отделением воспользуйтесь телефоном: 89164208175 (Пресня)

Пока животное будет у нас, мы сделаем все, чтобы справиться с недугом Вашего животного и чтобы обеспечить его безопасность и хорошее самочувствие. Наш персонал хорошо подготовлен, мы используем оборудование для мониторинга, оснащены современными средствами реанимации, животное постоянно будет находиться под наблюдением доктора. Пожалуйста, не волнуйтесь!

____________________________________________________________________________________________

Заполняется врачом: Я свидетельствую, что разъяснил официальному владельцу животного суть, достоинства, риск и альтернативы предлагаемого медицинского вмешательства, дал ответы на все вопросы. Я полагаю, что все было понятно.

Дата_________ врач ________________________________подпись____________________

/>